Caso clinico del Dr. Angelo Baleani: chirurgia estrattiva dell’ottavo inferiore, tecnica e strumentario

Ringraziamo il Dr. Angelo Baleani per il seguente caso clinico:

CHIRURGIA ESTRATTIVA DELL’OTTAVO INFERIORE: TECNICA E STRUMENTARIO

In letteratura si parla spesso di tecnica standard per l’estrazione del dente del giudizio inferiore senza però che questa venga quasi mai descritta minuziosamente.
L’obiettivo di questo articolo è analizzare un caso clinico associando la tecnica allo strumentario chirurgico, descrivendo così un metodo razionale. Tale metodo permette di portare a termine la quasi totalità dei casi che si presentano in uno studio odontoiatrico. Per poterlo attuare, come già espresso, quest’ultimo deve essere associato a uno strumentario dedicato.
Analizziamo il metodo tramite un caso clinico esplicativo, tramite il seguente filmato completo di estrazione di un ottavo inferiore.

Il paziente di anni 23 (soggetto ASA 1) necessità dell’estrazione del 4.8 incluso sintomatico.

La conoscenza delle regole che permettono l’analisi corretta dell’esame ortopantomografico è fondamentale per fare una valutazione pre-chirurgica valida, ma non è questa la sede di analisi.

OPT il dente 4.8 si presenta radiograficamente disto-inclinato.

SITUAZIONE CLINICA:
L’esame clinico evidenzia l’inclusione mucosa completa del dente e la presenza di tessuto cheratinizzato distalmemte al settimo.

PROCEDURA CHIRURGICA:
Dopo aver effettuato la preparazione farmacologica del paziente si procede con l’anestesia locale al n. Alveolare inferiore, n. linguale, n. buccale e alcune gocce ai rami terminali del n. glosso faringeo.

Viene somministrata soltanto articaina 4% con vasocostrittore 1:100.000

La prima incisione viene effettuata con una lama 15c partendo dal tessuto cheratinizzato dietro al settimo e spostata in direzione disto-vestibolare con una angolazione più o meno aperta in relazione alla quantità di tessuto cheratinizzato presente (Figura 3).

La seconda incisione parte dalla prima, isolando un triangolo di tessuto che verrà asportato, e arriva alla papilla interdentale tra sesto e settimo passando intrasulcularmente a quest’ultimo sempre dal lato vestibolare (Figura 4).
L’obiettivo è quello di sollevare un lembo triangolare a cerniera vestibolare che permette di accedere al campo operatorio utile all’estrazione, facilitando molto la fase di riposizionamento e sutura del lembo e sopratutto evita di danneggiare il nervo linguale.
Il triangolo di tessuto asportato permette di lasciare la ferita chirurgica drenante riducendo il rischio di infezione postoperatoria.

Una volta scollato il lembo questo viene mantenuto stabilmente divaricato tramite un divaricatore specifico (Figura 5) che lascia molto spazio di manovra alla testa del manipolo chirurgico a 45° e alle leve.

Avere spazio di manovra per la testa del manipolo (nel caso fotografato un contrangolo chirurgico a 45° che raffredda solamente con acqua e non con spray) permette di utilizzarlo con diversi assi di angolazione effettuando l’odontotomia secondo il piano che è più favorevole all’estrazione del dente.

L’osteotomia iniziale viene effettuata con la fresa Komet H31LR (Figura 6). Il diametro di 1,6 mm permette di creare una fessura dove è possibile inserire la parte lavorante della leva da estrazione.

Figura 6 fresa H31LR: nell’immagine sono mostrate tre frese dal diametro di 1,6 mm di lunghezza variabile (da sinistra a destra, extra lunga, lunga, corta).
Le particolarità di questa fresa Komet H31LR sono date:
– dalla porzione tagliente corta (6 mm), così da restare sempre all’interno dei tessuti duri (osso e dente), evitando così il rischio di lacerazione dei tessuti molli
– dalle lame in carburo di tungsteno che la rendono molto aggressiva
– dalla punta arrotondata così da poter penetrare in profondità direttamente nei tessuti duri.
Con questa fresa viene eseguita una breccia ossea creando una fessura stretta e profonda intorno alla corona del dente del giudizio (Figura 7) limitandosi alla porzione vestibolare e in parte a quella mesiale.

Tale spazio è quello ideale dove insere la leva di Friedmann.

La stessa fresa si utilizza anche per l’odontotomia della corona, ottimizzando così gli strumenti che si utilizzano permettendo una riduzione dei tempi e una facile standardizzazione dei passaggi (Figura 8).

L’elemento dentario presenta un asse di uscita che è spesso bloccato dal settimo o dal ramo mandibolare che impattano con la corona clinica dell’ottavo. Per questo motivo è necessario liberare lo spazio dividendo il dente in più porzioni eliminando per prima cosa il frammento coronale impattante.
L’odontotomia viene effettuata creando una fessura con la fresa e poi verrà completata per frattura tramite l’azione della leva, così da evitare danni accidentali alle strutture anatomiche circostanti con lo strumento rotante.
Si procede dunque con l’asportazione della porzione occlusale della corona (se necessario procedendo a ulteriori separazioni della stessa) creando così lo spazio necessario dove lussare le radici del dente.
Una volta asportato il frammento coronale, se è necessario, si procede con la separazione delle radici.

Anche in questo caso la separazione viene completata tramite l’ausilio delle leve.

La leve utilizzate in questa metodica (fig. 10) hanno la particolarità di sviluppare una coppia di forze che determina una spinta sul dente che, oltre a spingerlo in direzione mesio-distale (EF31) o disto-mesiale (EF32), lo spingono anche verso la direzione di uscita dall’alveolo.

Tali leve si utilizzano appena realizzata la fessura di clivaggio per saggiare la mobilità del dente e poi per completare l’odontotomia o la
separazione delle radici ed estrarne i frammenti.

Ultimata l’estrazione ed effettuato un abbondante lavaggio con soluzione fisiologica sterile, si procede con la sutura che ha lo scopo di riposizionare i lembi riducendo il rischio di formazione di una pseudotasca distalmente al settimo e di ottenere una buona emostasi
La sutura inizia con uno o due punti semplici sullo svincolo distale per poi effettuare un punto a materassaio invertente intorno al settimo che posiziona i tessuti a livello dei picchi ossei distali.
Per realizzare questo punto, si entra con la punta dell’ago all’altezza della linea mucogengivale vestibolare nella porzione mesiale del lembo, e si esce distalmente al settimo in posizione più coronale al di sotto del margine gengivale (figura 11).

Si esegue la stessa manovra dal lato linguale (figura 11) e poi si chiude il nodo vestibolarmente.

Il Dr. Angelo M. Baleani esercita la professione a Osimo (AN) presso il Centro Odontoiatrico Techne, di cui è fondatore e Direttore Sanitario, occupandosi prevalentemente di chirurgia orale e implantare.
E’ autore di articoli scientifici e relatore a corsi e congressi nazionali e internazionali.
Organizzatore e relatore di corsi di chirurgia orale da oltre quindici anni.
Socio attivo dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO) e socio fondatore dell’Association for Pediatric Oral Surgery (APOS).

Qui sotto è possibile scaricare il PDF della scheda tecnica della fresa ossivora H254.

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