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Limitare la produzione di aerosol durante l’utilizzo degli strumenti rotanti per contrastare la diffusione del corona virus

Durante i recenti incontri di formazione merceologica via web con le Università di Pavia e di Chieti, i relatori di Komet Italia, Francesco Comelli e Bruno Brugnano, hanno risposto alle domande di docenti e studenti sui particolari accorgimenti nell’utilizzo degli strumenti rotanti ed oscillanti che permettono di limitare la produzione di aerosol e quindi di ridurre il rischio di infezione da corona virus (patologia nota come COVID 19).

L’aerosol nello studio odontoiatrico è il prodotto della miscela di liquido irrigante e dei liquidi biologici del paziente, nebulizzati dalla rotazione delle frese o dall’oscillazione delle punte soniche e ultrasoniche. Vari studi scientifici hanno dimostrato la presenza di aerosol fino a 1,80 mt di raggio dal riunito, con la più alta concentrazione a 60 cm dalla bocca del paziente. La nebulizzazione della turbina o del contrangolo in funzione si deposita su tutto ciò’ che incontra aumentando così il rischio trasmissione delle infezioni.

Qui di seguito è disponibile uno studio scientifico che tratta in profondità questi aspetti:

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-381X2014000100013

La carica batterica o virale dell’aerosol deve essere quindi arginata tramite varie operazioni.
Già il risciacquo della bocca prima del trattamento, con clorexidina per circa 60 secondi, abbatte fortemente la carica. Recentemente si stanno studiando protocolli che impiegano il perossido di idrogeno come efficace virulicida per tempi che vanno dai 30 ai 60 secondi in base alla concentrazione e diluizione dello stesso.

Il posizionamento della diga di gomma crea sicuramente una buona barriera meccanica alla dispersione di aerosol contaminato dalle eventuali infezioni del paziente. Ci sono ovviamente delle operazioni da eseguire senza diga, come per es. la detartrasi e comunque non è possibile annullare completamente il fenomeno della nebulizzazione contaminante prodotta dall’impiego di strumenti rotanti e oscillanti.
È però importante riflettere su come sia possibile diminuire l’aerosol circolante nell’ambiente di lavoro odontoiatrico non solo tramite barriere fisiche, ma anche tramite strumenti più controllati senza per questo perdere in “performance”.
Le frese sono strumenti molto importanti nel lavoro quotidiano dell’odontoiatra. Quanto più possiedono un taglio affilato o dei grani ben esposti e ben distribuiti, tanto meno tempo è necessario per il lavoro di asportazione e tanto meno aerosol viene prodotto. È pertanto fondamentale appuntare l’attenzione su alcuni aspetti che consentono un trattamento a basso sviluppo di aerosol. Il gioco di squadra coinvolge obbligatoriamente gli azionamenti meccanici, vale a dire turbine e manipoli, senza i quali le frese non potrebbero funzionare.

È importantissimo impiegare di volta in volta:

• l’azionamento meccanico in grado di lavorare a un corretto regime di giri e
• strumenti efficienti dal punto di vista del taglio e/o dell’abrasione.

L’asportazione di smalto in Conservativa e in Protesi avviene solitamente con strumenti diamantati.
Le diamantate azionate da turbina ruotano ad una velocità nominale di circa 300.000 giri al min. ^-1
L’effetto-centrifuga sul liquido di raffreddamento dipende moltissimo dalla velocità di rotazione, la quale è la principale responsabile del livello di nebulizzazione prodotta.
La stessa asportazione potrebbe essere effettuata nello stesso tempo operativo con la medesima diamantata, azionata da un moltiplicatore anello rosso, ad una velocità di rotazione che può variare dai 120.000 ai 160.000 giri al min. ^-1. Per questo motivo è importante rispettare le velocità ottimali (non quelle massimali!)  riportate sui blister degli strumenti.
Come è noto il micromotore – una volta regolata la velocità tramite il reostato – eroga rotazione e torque a valori costanti, per cui si deve lavorare senza sforzo e solo per pressione di contatto. L’operatore che avverte di dover esercitare più pressione riceve il segnale che lo strumento rotante ha perso il filo tagliente o abradente e pertanto va sostituito. È noto che qualsiasi trattamento in cui sia necessario asportare materiale (smalto, dentina, osso, ecc.) presuppone vari stadi di asportazione, come per esempio:

• sgrossatura o preparazione iniziale
• rifinitura
• lucidatura finale.

Ogni scelta granulometrica comporta vantaggi e svantaggi.
Una grana più grossa asporterà in meno tempo, ma lascerà una rugosità residua tale per cui sarà necessario più tempo in fase di rifinitura. Per le operazioni di sgrossatura e di preparazione iniziale, per esempio apertura di una cavità o monconizzazione di un elemento, si possono usare diamantate:

• in grana media
• in grana grossa
• in grana supergrossa.

Consiglio per le operazioni di sgrossatura e/o preparazione iniziale:
ricorrere, dove possibile, alle diamantate Serie S, in grado di asportare dal 10% fino al 18% in più rispetto alle grane grosse tradizionali, senza rilasciare superfici eccessivamente rugose. Azionamento: max. 160.000 giri al min. ^-1 su manipolo anello rosso.

Per le operazioni di rifinitura, per esempio di un moncone o di una cavità per intarsi, si possono usare diamantate:

• in grana fine,
• in grana extrafine e
• in grana ultrafine.

Per aumentare il livello qualitativo della planarità superficiale vanno eseguiti più passaggi di rifinitura a granulometrie decrescenti, ma questa procedura richiede tempo.

Per completare le operazioni di rifinitura in minor tempo si possono utilizzate le frese a finire in carburo di tungsteno multilame.
Consiglio per le operazioni di rifinitura su dentina naturale oppure su compositi:
ricorrere, dove possibile, agli strumenti di rifinitura in carburo di tungsteno multilame, in grado di rilasciare delle superfici lisce che sarebbero ottenibili con minimo 2 passaggi delle diamantate a grana fine e grana extra fine. Azionamento: max. 20.000 giri al min. ^-1 su manipolo anello rosso.

L’escavazione dentinale, cioè l’eliminazione della dentina cariata, è un’operazione essenziale in Conservativa e Endodonzia. Tale operazione deve essere eseguita con gli strumenti rotanti più affilati, al numero di giri più basso possibile: solo così si riesce a limitare e contenere la produzione di aerosol contaminato dalla carica batterica della sostanza cariosa.
Consiglio per le operazioni di eliminazione della carie:
ricorrere, dove possibile, a rosette in Carburo di Tungsteno a taglio incrociato H1SEM.
Il taglio incrociato di per sé presenta circa un 20% in più di superficie tagliente rispetto alla lama continua e può lavorare a un regime di giri molto basso. Un basso numero di giri diffonde meno aerosol e a distanze inferiori nell’ambiente. Azionamento: 1.500 giri al min. ^-1 su contrangolo anello verde.

 

Il taglio di vecchie corone è un’operazione ricorrente in ogni studio odontoiatrico, per la quale sono necessari:

• strumenti rotanti super efficienti
• rotazione continua e regolare
• bassa pressione operativa
• forte raffreddamento esterno.

Ricorrere a diamantate usate o strumenti usurati rappresenta un errore da vari punti di vista, perché aumenta il tempo di lavoro, la permanenza del paziente alla poltrona e, di conseguenza, l’emissione di aerosol.
Consiglio per il taglio delle corone:
ricorrere, dove possibile, a frese tagliacorone con parti operative “concentrate” (non c’è bisogno di parti operative troppo lunghe) e taglienti molto affilati, come la tagliacorone per metallo (sia leghe vili che leghe auree) H35L o la precedente H34L. Si tratta di tagliacorone di tipo saldato, dotate quindi una flessibilità “ammortizzante” che riduce fortemente il rischio di improvvise e pericolose rotture.
Le tagliacorone devono essere usate in vari passaggi ripetuti con un’inclinazione a 45°, come mostrato nel disegno qui sotto, evitando di voler tagliare la corona senza staccare mai la fresa dall’elemento.
Azionamento: max. 120.000 – 160.000 giri al min. ^-1 su manipolo anello rosso.

La detartrasi è un trattamento che non può essere eseguito sotto diga; senza dubbio si tratta dell’operazione che produce più aerosol. Pensare di togliere le concrezioni solo ed unicamente tramite strumenti manuali è possibile, ma richiederebbe scaler sempre affilati e soprattutto tempi operativi molto lunghi. Il ricorso a strumenti ad oscillazione sonica e/o ultrasonica è insostituibile.
Gli strumenti sonici hanno un grande vantaggio rispetto a quelli ultrasonici: sicuramente producono meno calore e pertanto necessitano – in proporzione – di meno raffreddamento. Gli strumenti ultrasonici inoltre lavorano in modalità più percussiva e sono meno tollerati da alcuni pazienti sensibili.
Consiglio per la detartrasi:
ricorrere, dove possibile, a punte ad azionamento sonico.
Azionamento: manipolo sonico a 6000 Hz circa di frequenza a vari livelli di potenza, a seconda dello spessore della placca.
In questa fase di emergenza COVID 19, per gli stessi motivi di limitata produzione di calore e quindi minore necessità di raffreddamento, l’utilizzo della strumentazione sonica va preferita a quella ultrasonica in tutti gli ambiti odontoiatrici, dalla conservativa alla protesi, dall’endodonzia alla chirurgia/implantologia.

Infine, sempre in tema di contenimento delle infezioni, si evidenzia l’importanza di adottare un metodo per gestire gli strumenti rotanti ed oscillanti attraverso un protocollo che tutela operatori e pazienti limitando al massimo il rischio di infezioni crociate. Va innanzitutto evitata la presenza di strumenti incustoditi nella stanza operativa, sui piani di lavoro, sulla faretra del riunito e nei cassetti, anche se autoclavati e chiusi con coperchi nei portastrumenti. Perché, oltre ad essere autoclavati, è necessario garantire il mantenimento della sterilità. Infatti, ogni volta che viene aperto il coperchio per prelevare uno strumento usando le mani o le pinzette, si rischia di contaminare tutti gli altri strumenti presenti e renderli quindi potenzialmente infetti.  Attraverso l’utilizzo di portastrumenti autoclavabili e personalizzati tramite serigrafia, Komet offre la possibilità di ottimizzare le procedure di sterilizzazione e gestione degli strumenti rotanti ed oscillanti in modo da adottare una gestione protocollata e personalizzata che limita fortemente i problemi di infezione. Grazie a questi protocolli basati sui portastrumenti autoclavabili personalizzati, vengono ridotti i potenziali errori, le perdite di informazioni e di strumenti, il lavoro diviene più ergonomico, lo studio odontoiatrico risulta a norma dal punto di vista igienico-sanitario.

Come eseguire la decontaminazione degli strumenti nello studio odontoiatrico

Qui sotto potete scaricare il PDF del disinfettante DC1 Komet e degli porta strumenti per sterilizzazione.

Sempre qui sotto potete scaricare anche il PDF del manuale sintetico su disinfezione e igiene realizzato dal Dr.Luigi Cecchinato e da Francesco Comelli (foto del Dr.Luigi Cecchinato).